Подвывих коленного сустава операция

Предлагаем ознакомиться со всеми ответами на вопросы по теме: "Подвывих коленного сустава операция". Здесь полностью освещена тема, а также приводятся комментарии специалистов и выводы.

Вывих надколенника

Сметанин Сергей Михайлович

врач травматолог — ортопед, доктор медицинских наук

Москва, ул. Большая Пироговская д.6., корп. 1, метро Спортивная. Запись строго по телефону.

Образование:

В 2007 году окончил с отличием Северный Государственный Медицинский Университет в г. Архангельске.

С 2007 по 2009 г. проходил обучение в клинической ординатуре и заочной аспирантуре на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Ярославской Государственной Медицинской Академии на базе больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева.

В 2010 году защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему «Лечебная иммобилизация открытых переломов бедренной кости» . Научный руководитель — д.м.н., профессор В.В. Ключевский.

Профессиональная деятельность:

С 2010 по 2011 год работал врачом травматологом-ортопедом в ФГУ «2 Центральный Военный Клинический Госпиталь им. П.В. Мандрыка».

С 2011 года работает в клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова (Сеченовского Университета), являясь доцентом кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф.

Ведет активную научную работу.

Автор 76 научных работ, из них 35 — в рецензируемых журналах ВАК и Scopus. Имеет 2 патента на изобретения и полезные модели.

Стажировки:

28-29 апреля 2011 года — 6-й образовательный курс «Проблемы лечения часто встречающихся переломов костей нижних конечностей» , Москва, ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

2012 год – обучающий курс по эндопротезированию коленного сустава, prof. Dr. Henrik Schroeder-Boersch (Германия), Куропаткин Г.В. (Самара), г. Екатеринбург.

24-25 февраля 2013 года — обучающий курс «Принципы тотального эндопротезирования тазобедренного сустава» , ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, г. Санкт-Петербург.

26-27 февраля 2013 года – обучающий курс «Основы тотального эндопротезирования тазобедренного сустава» , ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, г. Санкт-Петербург.

18 февраля 2014 года – практикум по ортопедической хирургии «Эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов» , Dr. Patrick Mouret, Klinikum Frankfurt Hoechst, Germany.

28-29 ноября 2014 года — обучающий курс по эндопротезированию коленного сустава. Профессор Корнилов Н.Н. (РНИИТО им. Р.Р. Вредена, г. Санкт-Петербург), Куропаткин Г.В., Седова О.Н. (г. Самара), Каминский А.В. (г. Курган). Тема «Курс по балансу связок при первичном эндопротезировании коленного сустава» , Морфологический центр, г. Екатеринбург.

19 мая 2017 года — II Конгресс «Медицина чрезвычайных ситуаций. Современные технологии в травматологии и ортопедии».

24-25 мая 2018 года — III Конгрессе «Медицина чрезвычайных ситуаций. Современные технологии в травматологии и ортопедии».

Ежегодная научно-практическая конференция с международным участием «Вреденовские чтения — 2017» (21 — 23 сентября 2017 года).

Ежегодная научно-практическая конференция с международным участием «Вреденовские чтения — 2018» ( 27-29 сентября 2018 года ).

2–3 ноября 2018 года в Москве («Крокус Экспо», 3-й павильон, 4-й этаж, 20-й зал) конференция «ТРАВМА 2018: Мультидисциплинарный подход».

Ассоциативный член Межд ународного общества ортопедической хирургии и травматологии (SICOT — фр. Société Internationale de Chirurgie Orthopédique et de Traumatolo gie; англ. — International Society of Orthopaedic Surgery and Traumatology). Общество основано в 1929 году.

В 2015 году отмечен благодарностью ректора за личный вклад в развитие университета .

С 2015 по 2018 гг. являлся соискателем кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф лечебного факультета Сеченовского Университета, где изучал проблему эндопротезирования коленного сустава. Тема диссертационной работы на соискание ученой степени доктора медицинских наук: «Биомеханическое обоснование эндопротезирования коленного сустава при структурно-функциональных нарушениях» (научный консультатнт, д.м.н., профессор Кавалерский Г.М. )

Защита диссертационной работы состоялась 17 сентября 2018 года в диссертационном совете Д.208.040.11 (ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, строение 2). Официальные оппоненты: д.м.н., профессора Королев А.В. , Брижань Л.К. , Лазишвили Г.Д .

Является врачом высшей квалификационной категории.

Научные и практические интересы: эндопротезирование крупных суставов , артроскопия крупных суставов, консервативное и оперативное лечение травм опорно-двигательного аппарата.

Анатомия надколенника

Надколенник является самой крупной сесамовидной костью.

Сесамовидная кость обычно располагаются в толще сухожилий и служит для увеличения тяги мышцы. К нижнему полюсу надколенника прикрепляется связка надколенника, которая идёт к бугристости большеберцовой кости. К верхнему полюсу надколенника прикрепляется четырёхглавая мышца бедра. Надколенник участвует в разгибании голени. К внутренним и наружным поверхностям надколенника прикрепляются удерживатели надколенника, которые помогают надколеннику при движениях располагаться по центру. При разгибании надколенник свободно находится в полости коленного сустава, а при сгибании плотно прилегает к специальной борозде на бедренной кости – образуется бедренной надколенниковый сустав. Поверхность надколенника, которая скользит по бедренной кости является суставной, покрыта толстым хрящем.

Две поверхности надколенника — справа суставная поверхность

Нестабильность надколенника. Нестабильность надколенника это состояние, при котором надколенник стремится сместиться из центрального положение в сторону.

Сверху — боковая рентгенограмма, снизу — аксиальная, на которой видно нормальное взаимоотношение надколенника и бедренной кости

Бывает гиперпрессия коленной чашечки, то есть повышенное давление на суставную фасетку — латеральная гиперпрессия, то есть повышенное давление на наружный мыщелок бедренной кости, медиальная гиперпрессия, то есть повышенное давление на внутренний мыщелок бедренной кости. При латеральной гиперпрессии надколенник давит на наружную фасетку, при ещё большем смещении — появляется подвывих надколенника, при полном смещении – вывих.

Слева — подвывих надколенника, тенденция к смещению кнаружи; справа — вывих надколенника

Причины вывиха коленной чашечки

Слабость внутренней удерживающие связки, слабость мышцы бедра, дисплазия мыщелков бедренной кости, высокое стояние надколенника, слабость или перенапряжение удерживателей надколенника и другие.
Анатомические особенности мыщелков бедренной кости играет ключевую роль в стабильности надколенника. Существует дисплазия наружного мыщелка, при этом коленная чашечка легче смещаться кнаружи; дисплазия внутреннего мыщелка, при которой надколеннику проще смещаться кнутри.

Дисплазия мыщелков хорошо видно на аксиальных рентгеновских снимках или при МРТ исследовании.

Симптомы вывиха надколенника

Симптомами вывиха надколенника являются боль в переднем отделе коленного сустава, ощущение нестабильности коленной чашечки, болезненный щелчок при движении в коленном суставе — он происходит при неправильной новом позиционирование надколенника.

Схематичное смещение надколенника кнаружи

Одна из причин вывиха надколенника — повреждение внутреннего удерживателя надколенника

Синовит — чрезмерное скопление жидкости в коленном суставе. При осмотре врач опрашивает пациента, осматривать ногу. Для определения наклона надколенника врач проводит специальные тесты – при надавливании на надколенник кнаружи может усилиться боль; повышенная болезненность при надавливании на удерживатель надколенника.

Читайте так же:  Сколько приживается тазобедренный сустав

Осмотр ноги с подозрением на нестабильность надколенника

Вывих надколенника кнаружи

Диагностика вывиха надколенника

Для уточнения диагноза выполняют рентгеновские снимки, магнитно-резонансную томографию или компьютерную томографию. Рентгеновские снимки выполняют в прямой, боковой, аксиальной проекциях — под углом 20 гр или 45 гр сгибания. Компьютерная томография позволяет более точно определить смещение надколенника. Кроме того на компьютерной томографии можно определить положение бугристости большеберцовой кости. Самым важным показателем будет являться индекс TT — TG. Это расстояние между бугристостью большеберцовой кости и бороздой бедренной кости в аксиальной проекции — расстояние более 15 мм свидетельствует в большинстве случаев о подвывихе надколенника.

Лечение вывихов коленной чашечки

Лечение вывиха надколенника бывает консервативным и оперативным. В основу консервативного лечения включается физические упражнения, тейпирование и использование специальных ортезов.

Операция при вывихе надколенника

Как правило, при болях в переднем отделе коленного сустава выполняться артроскопия коленного сустава, на которой оценивается положение надколенника, состояние хряща костей, целостность менисков, связок. Если имеется только латерально гиперпрессия, то производит артроскопическая мобилизацию наружных отделов – рассекают наружную поддерживающие связку.

При повреждении удерживателя надколенника выполняют операцию оп укреплению его. Один из вариантов пластики удерживателя — это операция Medial Patellofemoral Ligament ( MPFL ). Суть операции заключается в том, чтобы заместить порванный удерживатель надколенника с помошью трансплантанта из сухожилия пациента и фиксировать его к надколеннику и бедренной кости в той точке, когда при сгибании в коленном суставе происходит равномерное натяжение трансплантантов.

Схематично изображена фиксация к надколеннику и бедренной кости трансплантанта с помощью якорных фиксаторов (MPFL)

Схема реконструкции (MPFL)

Ортез на коленный сустав

Видео (кликните для воспроизведения).

В послеоперационном периоде нога фифксируется в ортезе, постепенно пациент занимается разработкой движений и реабилитацией. Возврат к спорту возможен через 6 месяцев.

Источник: http://www.ortomed.info/articles/travmatologiya/nizhnyaya-konechnost/vyvih-nadkolennika/

Как распознать и вылечить вывих коленной чашечки: фото и видео рекомендации

Под вывихом коленной чашечки понимают ее выход за пределы межмыщелковой борозды бедренной кости. Такая травма чаще всего происходит у девочек в подростковом возрасте, что объясняется слабым связочным аппаратом.

Смещение коленной чашечки может привести к формированию привычного вывиха с растяжением или даже разрывом связок колена. Во время повторных смещений велика вероятность перелома суставного хряща или участков кости, с формированием внутрисуставных тел, которые блокируют движения в суставе. Их удаление требует оперативного вмешательства.

Причины смещения чашечки коленного сустава

Вывих надколенника может произойти при чрезмерно сильном воздействии на фоне полного здоровья колена (ДТП, падения с высоты, спортивные травмы). Не менее чаще встречается смещение чашечки при прыжке и других незначительных нагрузках. При таких воздействиях вместе с вывихом надколенника часто встречается разрыв передней крестообразной связки. Подробнее о нем можно узнать в статье «Причины, симптомы и лечение частичного разрыва передней крестообразной связки коленного сустава».

Предрасполагающими факторами к смещению коленной чашечки являются заболевания (артроз надколенно‐бедренного сустава, субхондральный перелом), а также анатомическая предрасположенность.

К анатомическим особенностям структуры коленного сустава, повышающим риск смещения надколенника, относятся:

  • вальгусная деформация коленных суставов (Х‐образные ноги);
  • малая глубина межмыщелковой борозды бедра;
  • наружная стенка межмыщелковой борозды развита меньше, чем внутренняя;
  • высокое расположение надколенника по отношению к кости бедра (малая глубина межмыщелковой борозды в этом отделе);
  • врожденная дисплазия мыщелков;
  • слабый связочный аппарат.

Механизм и этапы развития у человека

Вывих коленной чашечки у человека всегда происходит в момент разгибания ноги, так как в момент сгибания чашечка очень плотно прилегает к межмыщелковой борозде. При разгибании натяжение связок, удерживающих надколенник, ослабевает, и он может соскочить с привычного положения. Чаще надколенник смещается в наружную сторону, перескакивая через наружный мыщелок бедра.

Вывих в большинстве случаев формируется не одномоментно, а постепенно. Основные этапы этого процесса :

  1. Смещение коленной чашечки: происходит в результате растяжения медиальной удерживающей связки. При этом коленная чашечка сдвигается кнаружи в пределах межмыщелковой борозды. Латеральный мыщелок испытывает гиперпрессию (избыточное давление) от коленной чашечки, постепенно стирается, способствуя ее дальнейшему смещению.
  2. Подвывих: частичный выход надколенника за межмыщелковую борозду, его край лежит сверху на латеральном мыщелке.
  3. Собственно вывих: надколенник полностью покидает межмыщелковую борозду, перескакивая через мыщелок. Иногда это вызывает перелом хряща или кости мыщелков, а также другие осложнения.

Симптомы

Понять, что произошло смещение в коленном суставе, можно по таким признакам :

  • резкая боль, которая увеличивается при попытке сдвинуть коленную чашечку на место;
  • деформация колена с припухлостью с наружной стороны;
  • невозможность движений в суставе;
  • отечность;
  • гиперемия кожных покровов (если произошло кровоизлияние);
  • онемение поврежденной ноги ниже колена.

В большинстве случаев вывих чашечки коленного сустава самостоятельно вправляется при полном разгибании ноги еще до попадания к врачу. При этом надколенник остается гипермобильным (чрезмерно подвижным), наблюдается сильная отечность мягких тканей.

Фото вывиха коленной чашечки можно увидеть ниже.


Методы диагностики

На догоспитальном этапе догадаться о смещении коленной чашечки можно по внешнему виду конечности и с помощью пальпации. При обращении к травматологу в абсолютном большинстве случаев пациента направляют на рентген. Снимки осуществляют одновременно двух колен, чтобы сравнить больное со здоровым. Обычно применяют две проекции (передне‐заднюю и латеральную). Для большей наглядности может быть использована тангенциальная проекция по Laurin, когда лучи направляют по касательной к коленной чашечке. Рентген‐диагностика позволяет выявить субхондральные повреждения и переломы кости.

С помощью УЗИ можно увидеть повреждения мягких тканей коленного сустава, а именно сухожилия квадрицепса и собственного сухожилия надколенника. Также оно позволяет оценить поверхность суставного хряща, наличие трещин и неровностей в нем. Для еще более подробной визуализации мягких тканей применяют магнитно‐резонансную томографию, но в подавляющем числе случаев достаточно рентгена и УЗИ.

Эти же исследования позволяют установить присутствуют ли анатомические особенности, предрасполагающие к смещению коленной чашечки, в частности высокое ее расположение. Так, метод Инсолл‐Салвати позволяет определить высоту расположения надколенника по соотношению длины его диагонали к длине собственного сухожилия надколенника. Различают нормальное, высокое и низкое расположение.

Если перечисленные выше исследования не дали четкой картины, выполняют артроскопию. Это инвазивный метод диагностики, при котором в сустав через отверстие в коже вводится микрокамера, которая визуализирует состояние его тканей. Артроскопию применяют и с лечебной целью, например для извлечения внутрисуставных тел, появившихся в результате смещения.

Читайте так же:  Эндопротезирование тазобедренного сустава реабилитация отзывы

Полезное видео

На данном видео показаны возможности артроскопии при диагностике травм коленного сустава.

Лечение

Первая помощь при смещении коленной чашечки заключается в прикладывании холода, как и при ушибе. Подробнее об ушибе у ребёнка читайте в статье «Что делать, если ребенок ушиб колено: способы быстрого устранения боли и отека».

Если смещение колена произошло впервые, и оно не осложнено повреждением связок или переломом, показано лечение консервативными методами. При привычном вывихе коленной чашечки или при наличии осложнений (перелом, внутрисуставные тела, гипермобильность коленной чашечки после вправления) эффект может дать только операция.

Консервативное

Если до момента посещения травматолога коленная чашечка все еще смещена, врач ее вправляет под анестезией. При этом пациент сидит так, чтобы тазобедренный сустав был согнут под прямым углом (это уменьшает натяжение сухожилий), а колено должно быть разогнуто.

Для того, чтобы предотвратить повторное смещение коленной чашечки, лечение должно включать иммобилизацию на 4–6 недель. Для этого используют гипсовые шины или брейс (удерживающую эластичную повязку). Преимущества брейса перед гипсом в том, что он может быть снят в любой момент для проведения физиотерапии или применения мазей. Подробнее о том какие мази можно использовать при лечении травм колена можно узнать из статьи «Эффективное лечение ушиба колена после падения народными средствами в домашних условиях».

Активные занятия спортом в период ношения повязки исключены, чтобы растянутые связки успели восстановиться. После снятия фиксирующего материала конечность постепенно начинают разрабатывать, делая упражнения для четырехглавой мышцы, которая выпрямляет ногу в колене. Первое время движения в колене могут вызывать боль. О том, как с ней справиться, читайте в статье: «Способы лечения боли после перелома: устранение дискомфорта при разрушении коленного сустава и лодыжки».

Хирургическое

Во всех современных клиниках на сегодня оперативные вмешательства на суставах проводятся артроскопически, через прокол в коже без длинных разрезов.

Артроскопия чаще всего не требует наркоза и проводится под спинальным или эпидуральным наркозом. Через 2–3 разреза в сустав вводятся артроскоп (трубка с камерой на конце) и эндоскопические инструменты.

Основные виды артроскопических операций при смещении коленной чашечки :

  • шлифовка хряща (если есть неровности, трещины);
  • релиз или артроскопическая мобилизация: рассечение наружной связки надколенника с возвращением его в нормальное положение (используется при смещении коленной чашечки без вывиха);
  • капсулорафия по Ямомото: подтяжка надколенника в нормальное положение путем ушивания связок c противоположной стороны от смещения (показана при привычном вывихе);
  • установка импланта в область мыщелка бедренной кости (чтобы предотвратить повторное смещение надколенника).

После операции также важно обеспечить иммобилизацию и покой колену. Это достигается ношением брейса около 6 недель и 2–3 недельным использованием костылей с опорой под локоть. В этот период для улучшения кровоснабжения структур сустава назначаются физио‐процедуры.

Реабилитация в виде упражнений лечебной физкультуры может быть начата только после окончания периода иммобилизация с плавным и постепенным повышением нагрузки. Подробнее об упражнениях читайте в статье «14 эффективных упражнений для восстановления колена после разрыва крестообразной связки: фото и видео рекомендации». Занятия спортом (бег, прыжки) разрешаются не ранее, чем через 12 недель после начала лечения.

Видео операции по Ямомото

На видео показано артроскопическое укрепление медиального удерживателя надколенника по Ямомото.

Источник: http://sustav.med-ru.net/travmiy/vyvihi-sustavov/kak-raspoznat-i-vylechit-vyvih-kolennoj-chashechki-foto-i-video-rekomendatsii.html

Подвывих и вывих надколенника

Содержание

Подвывих и вывих надколенника [ править | править код ]

Наклон и подвывих (реже вывих) надколенника представляют собой один из вариантов его нестабильности. Наклон и подвывих могут быть вызваны различными факторами, чаще всего — одновременно несколькими, но при этом в патогенезе практически всегда участвуют натяжение наружной связки, поддерживающей надколенник, атрофия медиальной широкой мышцы бедра и аномальная форма ног, например Х-образное искривление или переразгибание.

Основные признаки [ править | править код ]

  • Анамнез и жалобы
    • Ощущение нестабильности и боль в переднем отделе коленного сустава.
    • В анамнезе — травма (повреждение переднего отдела коленного сустава или вывих надколенника) либо операции (вмешательство на коленном суставе или мобилизация наружного края надколенника).
  • Физикальные признаки
    • Неравномерное развитие мышц — разгибателей коленного сустава: атрофия и слабость медиальной широкой мышцы бедра.
    • Положительная проба на предчувствие вывиха при смещении надколенника внутрь или наружу.
    • Повышенная подвижность надколенника, высокое стояние надколенника, аномальный угол Q.
  • Лучевая диагностика
    • На рентгенограммах в осевой проекции часто можно видеть наклон и подвывих надколенника.
    • Для обнаружения менее заметных изменений используют КТ.
    • С помощью МРТ оценивают состояние мягких тканей (например, медиальной бедренно-надколенниковой связки).

Дифференциальный диагноз [ править | править код ]

Для облегчения дифференциальной диагностики чрезвычайно важно тщательно собрать анамнез, в том числе выяснить давность симптомов, механизм травмы и предшествующие заболевания бедренно-надколенникового сочленения. Больные с латеральным подвывихом обычно жалуются на ощущение нестабильности в переднем отделе коленного сустава и боль в бедренно-надколенниковом сочленении. Иногда больные отмечают выпот, крепитацию и затруднение движений в переднем отделе сустава. У многих в анамнезе есть травмы или операции на коленном суставе. При наклоне надколенника и сдавлении вследствие этого его латеральной фасетки симптомы часто нарастают постепенно, и сам больной может связать заболевание с небольшой травмой. Оба состояния вызваны чрезмерным натяжением наружной связки, поддерживающей надколенник, что увеличивает давление бедренной кости на латеральную фасетку надколенника.

Клиническая картина [ править | править код ]

Анамнез и жалобы [ править | править код ]

При наклоне и подвывихе надколенника нарушается конгруэнтность суставных поверхностей бедренно-надколенникового сочленения. Чаще встречается латеральный подвывих; как правило, он возникает на фоне таких особенностей, как Х-образное искривление ног или слабость связок. При сгибании ноги надколенник обычно скользит по межмыщелковой борозде бедренной кости, но при почти полном разгибании смещается наружу. В этот момент больные обычно ощущают «провал» в суставе, хотя истинный вывих надколенника происходит у них редко. Медиальный подвывих возникает реже; обычно это результат ятрогенной травмы при мобилизации наружного края наколенника — когда операция проведена слишком грубо или без должных показаний. Оба типа подвывиха предрасполагают к артрозу бедренно-надколенникового сочленения. Наклон и подвывих увеличивают также вероятность острого вывиха надколенника, хотя это редкая травма. Вывих происходит обычно за счет непрямой травмы, реже — после прямого удара по колену. И в том, и в другом случае возможна травма суставной поверхности латерального мыщелка бедра или медиальной фасетки надколенника.

Физикальное исследование [ править | править код ]

Приблизительную оценку траектории движения надколенника можно провести, медленно разгибая сидящему больному ногу в коленном суставе. В норме надколенник должен перемещаться по средней линии. В некоторых случаях можно заметить J-признак — траекторию движения, напоминающую букву J, когда надколенник уходит латерапьно по мере разгибания сустава. При медиальном подвывихе может возникнуть обратный J-признак за счет медиального смещения надколенника в положении полного разгибания. Если J-признак заметен при разгибании свободно свисающих ног, то это может свидетельствовать о слабости широкой медиальной мышцы бедра, что определяет тактику лечения.

Читайте так же:  Отек после эндопротезирования коленного сустава

Так же тщательно обследуют поддерживающие связки надколенника. Болезненность этих связок при пальпации часто сопутствует их перегрузке у больных с подвывихом надколенника. Болезненность в области медиального надмыщелка — так называемый признак Бассетга — характерен для травмы медиальной бедренно-надколенниковой связки. Проба для обнаружения избыточной тяги латеральной поддерживающей связки состоит в измерении наклона надколенника. Пробу проводят при расслабленном и пассивно разогнутом коленном суставе. Когда замечают, что наружный край надколенника приподнялся, внутренний край фиксируют. В норме угол между горизонтальной плоскостью и наружным краем надколенника должен составлять около 15°. При меньших значениях причиной боли в переднем отделе коленного сустава может быть избыточное натяжение латеральной поддерживающей связки; по показаниям проводят мобилизацию наружного края. При смещении надколенника наружу больной иногда, чтоб избежать боли, старается уменьшить амплитуду движений. Этот симптом с большой вероятностью свидетельствуют о гипермобильности или нестабильности надколенника.

Смещение надколенника по суставной поверхности из стороны в сторону позволяет судить о целости структур, ограничивающих его подвижность. Смещение наружу предотвращают наружная часть суставной капсулы, латеральная поддерживающая связка и косая часть медиальной широкой мышцы бедра. Надколенник сдвигают рукой наружу и измеряют полученное смещение относительно нейтрального положения в четвертях от ширины надколенника. Сдвиг более чем натри четверти свидетельствует о гипермобильности, менее одной четверти при медиальном смещении — об избыточном натяжении медиальной поддерживающей связки. Описанная проба может дать ценную информацию о состоянии связочного аппарата, но при этом она относительно субъективна.

При выполнении большинства проб больной лежит на спине, но важно также обследовать коленный сустав в положении больного на животе. В этом случае неподвижность таза и невозможность согнуть бедро делают возможной более точную оценку гибкости суставных структур при разгибании. Кроме того, легко можно выявить антеверсию бедренной кости вперед и ротацию большеберцовой кости. Уменьшение амплитуды внутренней ротации может быть ранним признаком артроза тазобедренного сустава, что иногда вызывает и боль в колене.

Лучевая диагностика [ править | править код ]

Первичное обследование бедренно-надколенникового сочленения включает рентгенографию в прямой и боковой проекциях в положении стоя. На рентгенограмме в прямой проекции можно обнаружить значительный подвывих, перелом или деформацию надколенника. Прежде чем судить о наличии подвывиха, надо убедиться, что это не ошибка укладки. Боковая рентгенограмма также может дать ценную информацию. Прежде всего она позволяет получить представление о глубине и рельефе межмышелковой борозды. Центр ее соответствует самой задней линии, и суставные поверхности латерального и медиального мыщелков можно различить по отдельности. По этим точкам измеряют глубину борозды и выявляют дисплазию. По боковой рентгенограмме можно определить высокое или низкое стояние надколенника, рассчитать отношение длины связки надколенника к диагонали надколенника. В норме это отношение составляет 0,8— 1,0; большие значения свидетельствуют о высоком стоянии надколенника, меньшие — о низком.

Лечение [ править | править код ]

Консервативное лечение [ править | править код ]

Лечение в основном консервативное. После оценки с помощью статических проб силы четырехглавой мышцы подбирают подходящую схему реабилитации. Цель реабилитации — возвращение к приемлемому уровню соревновательной активности за счет устранения воспаления, восстановления амплитуды движений, а также силы, выносливости и гибкости мышц. Силу и выносливость четырехглавой мышцы лучше всего тренировать статическими упражнениями на разгибание с небольшой амплитудой при сгибании коленного сустава на 0—30° (то есть при наименьшем соприкосновении надколенника и бедренной кости). Упражнения направлены на восстановление баланса мышц-разгибателей, особое внимание следует уделять косой части медиальной широкой мышцы бедра. Для дополнительной стабилизации надколенника можно использовать ортопедические аппараты или бандажи, но необходимо, чтобы больной осознавал необходимость их ношения. Ортезы также улучшают архитектонику нижней конечности, особенно у больных с тенденцией к Х-образному искривлению ног, усугубляющему нестабильность надколенника. Продуманное консервативное лечение эффективно в большинстве случаев, однако при сохранении симптомов, нарушающих функцию конечности, без хирургического вмешательства часто не обойтись.

Хирургическое лечение [ править | править код ]

Как и при других заболеваниях бедренно-надколенникового сочленения, сопровождающихся болью в переднем отделе коленного сустава, перед операцией проводят артроскопию через верхнемедиальный доступ, позволяющий оценить работу бедренно-надколенникового сочленения во всех фазах движения. При практически полном разгибании можно увидеть наклон надколенника. Кроме того, регистрируют перемещение надколенника при пассивном сгибании и разгибании сустава. В норме латеральная фасетка прилежит к надколенниковой поверхности при сгибании колена на 20—25°, а срединный край надколенника — при сгибании на 35—40°. При максимальном прилегании надколенника к бедренной кости отмечают, не выступает ли его наружный край. Этот признак, как и данные осмотра и рентгенологические симптомы подвывиха, влияет на выбор тактики хирургического лечения.

Артроскопическую мобилизацию наружного края проводят при наклоне надколенника без подвывиха. Для полноценной мобилизации рассекают всю латеральную поддерживающую связку, косую часть широкой латеральной мышцы и листальные волокна, соединяющие надколенник с большеберцовой костью. Некоторые авторы рекомендуют полное рассечение широкой латеральной мышцы бедра, что, однако, нежелательно во избежание ретракции и атрофии, нарушающих сбалансированную тягу четырехглавой мышцы. В отсутствие признаков наклона надколенника мобилизация наружного края не показана, так как может привести к медиальному подвывиху. Самым частым осложнением операции является гемартроз, затрудняющий реабилитацию. Избежать этого можно, оценивая мобилизацию перед ушиванием раны после снятия кровоостанавливающих зажимов и лигатур.

Хирургическое лечение часто показано больным с подвывихом надколенника при неудаче консервативной терапии. Описано множество способов репозиции, при этом выбор определяется типом подвывиха. Вмешательства проводят как на проксимальных, так и на дистальных элементах связочного аппарата. Первые касаются структур, обеспечивающих работу сустава при разгибании, и включают ушивание внахлест медиальной части капсулы, усиление медиальной широкой мышцы бедра и ее косой части. Целью любой из этих операций является восстановление центрального положения надколенника на поверхности бедренной кости и улучшение конгруэнтности суставных поверхностей во всех фазах движения. Многим больным с латеральным подвывихом показаны вмешательства на дистальной части сустава, например переднемедиальный перенос бугристости большеберцовой кости. Смещение бугристости внутрь обычно приводит в норму угол 0, в то время как перенос вперед разгружает бедренно-большеберцовое сочленение и позволяет предотвратить дегенеративные изменения, наблюдаемые при изолированном смещении бугристости внутрь. Операцию проводят под контролем артроскопа для оценки взаиморасположения элементов сустава и во избежание недостаточной или избыточной коррекции.

Читайте так же:  Грипп после эндопротезирования тазобедренного сустава

Целесообразность хирургического лечения вывихов надколенника спорна. Обычно к нему прибегают только после неудачного консервативного лечения, но и после операции риск повторного вывиха составляет 15—44%. Недавние исследования показали, что вероятность рецидива после хирургического лечения меньше у молодых спортсменов при проведении операции сразу после травмы. Вмешательство состоит в открытом восстановлении медиальной бедренно-надколенниковой связки, но могут потребоваться и дополнительные меры. Перед операцией для оценки взаиморасположения суставных поверхностей и выявления костно-хрящевых повреждений, часто сопровождающих вывих надколенника, следует выполнить артроскопию. В отдаленные сроки для устранения вывиха надколенника используют вмешательства, описанные ранее.

Прогноз и возвращение к спорту [ править | править код ]

Прогноз в большинстве случаев наклона или подвывиха надколенника благоприятный. Независимо от тактики лечения возвращение к спортивным занятиям возможно после восстановления подвижности, стабильности и силы пораженной нижней конечности. Интенсивность тренировок следует увеличивать постепенно. Реабилитационный курс подбирают в соответствии с проведенной операцией. На время заживления мягких тканей и кости необходим покой. Используют описанную выше четырехэтапную схему реабилитации. По ее окончании больной должен выполнять упражнения для своего вида спорта без значительной боли, функциональных ограничений или возобновления симптомов.

Источник: http://beta.sportwiki.to/%D0%9F%D0%BE%D0%B4%D0%B2%D1%8B%D0%B2%D0%B8%D1%85_%D0%B8_%D0%B2%D1%8B%D0%B2%D0%B8%D1%85_%D0%BD%D0%B0%D0%B4%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%B0

Подвывих и вывих надколенника

Содержание

Подвывих и вывих надколенника [ править | править код ]

Наклон и подвывих (реже вывих) надколенника представляют собой один из вариантов его нестабильности. Наклон и подвывих могут быть вызваны различными факторами, чаще всего — одновременно несколькими, но при этом в патогенезе практически всегда участвуют натяжение наружной связки, поддерживающей надколенник, атрофия медиальной широкой мышцы бедра и аномальная форма ног, например Х-образное искривление или переразгибание.

Основные признаки [ править | править код ]

  • Анамнез и жалобы
    • Ощущение нестабильности и боль в переднем отделе коленного сустава.
    • В анамнезе — травма (повреждение переднего отдела коленного сустава или вывих надколенника) либо операции (вмешательство на коленном суставе или мобилизация наружного края надколенника).
  • Физикальные признаки
    • Неравномерное развитие мышц — разгибателей коленного сустава: атрофия и слабость медиальной широкой мышцы бедра.
    • Положительная проба на предчувствие вывиха при смещении надколенника внутрь или наружу.
    • Повышенная подвижность надколенника, высокое стояние надколенника, аномальный угол Q.
  • Лучевая диагностика
    • На рентгенограммах в осевой проекции часто можно видеть наклон и подвывих надколенника.
    • Для обнаружения менее заметных изменений используют КТ.
    • С помощью МРТ оценивают состояние мягких тканей (например, медиальной бедренно-надколенниковой связки).

Дифференциальный диагноз [ править | править код ]

Для облегчения дифференциальной диагностики чрезвычайно важно тщательно собрать анамнез, в том числе выяснить давность симптомов, механизм травмы и предшествующие заболевания бедренно-надколенникового сочленения. Больные с латеральным подвывихом обычно жалуются на ощущение нестабильности в переднем отделе коленного сустава и боль в бедренно-надколенниковом сочленении. Иногда больные отмечают выпот, крепитацию и затруднение движений в переднем отделе сустава. У многих в анамнезе есть травмы или операции на коленном суставе. При наклоне надколенника и сдавлении вследствие этого его латеральной фасетки симптомы часто нарастают постепенно, и сам больной может связать заболевание с небольшой травмой. Оба состояния вызваны чрезмерным натяжением наружной связки, поддерживающей надколенник, что увеличивает давление бедренной кости на латеральную фасетку надколенника.

Клиническая картина [ править | править код ]

Анамнез и жалобы [ править | править код ]

При наклоне и подвывихе надколенника нарушается конгруэнтность суставных поверхностей бедренно-надколенникового сочленения. Чаще встречается латеральный подвывих; как правило, он возникает на фоне таких особенностей, как Х-образное искривление ног или слабость связок. При сгибании ноги надколенник обычно скользит по межмыщелковой борозде бедренной кости, но при почти полном разгибании смещается наружу. В этот момент больные обычно ощущают «провал» в суставе, хотя истинный вывих надколенника происходит у них редко. Медиальный подвывих возникает реже; обычно это результат ятрогенной травмы при мобилизации наружного края наколенника — когда операция проведена слишком грубо или без должных показаний. Оба типа подвывиха предрасполагают к артрозу бедренно-надколенникового сочленения. Наклон и подвывих увеличивают также вероятность острого вывиха надколенника, хотя это редкая травма. Вывих происходит обычно за счет непрямой травмы, реже — после прямого удара по колену. И в том, и в другом случае возможна травма суставной поверхности латерального мыщелка бедра или медиальной фасетки надколенника.

Физикальное исследование [ править | править код ]

Приблизительную оценку траектории движения надколенника можно провести, медленно разгибая сидящему больному ногу в коленном суставе. В норме надколенник должен перемещаться по средней линии. В некоторых случаях можно заметить J-признак — траекторию движения, напоминающую букву J, когда надколенник уходит латерапьно по мере разгибания сустава. При медиальном подвывихе может возникнуть обратный J-признак за счет медиального смещения надколенника в положении полного разгибания. Если J-признак заметен при разгибании свободно свисающих ног, то это может свидетельствовать о слабости широкой медиальной мышцы бедра, что определяет тактику лечения.

Так же тщательно обследуют поддерживающие связки надколенника. Болезненность этих связок при пальпации часто сопутствует их перегрузке у больных с подвывихом надколенника. Болезненность в области медиального надмыщелка — так называемый признак Бассетга — характерен для травмы медиальной бедренно-надколенниковой связки. Проба для обнаружения избыточной тяги латеральной поддерживающей связки состоит в измерении наклона надколенника. Пробу проводят при расслабленном и пассивно разогнутом коленном суставе. Когда замечают, что наружный край надколенника приподнялся, внутренний край фиксируют. В норме угол между горизонтальной плоскостью и наружным краем надколенника должен составлять около 15°. При меньших значениях причиной боли в переднем отделе коленного сустава может быть избыточное натяжение латеральной поддерживающей связки; по показаниям проводят мобилизацию наружного края. При смещении надколенника наружу больной иногда, чтоб избежать боли, старается уменьшить амплитуду движений. Этот симптом с большой вероятностью свидетельствуют о гипермобильности или нестабильности надколенника.

Смещение надколенника по суставной поверхности из стороны в сторону позволяет судить о целости структур, ограничивающих его подвижность. Смещение наружу предотвращают наружная часть суставной капсулы, латеральная поддерживающая связка и косая часть медиальной широкой мышцы бедра. Надколенник сдвигают рукой наружу и измеряют полученное смещение относительно нейтрального положения в четвертях от ширины надколенника. Сдвиг более чем натри четверти свидетельствует о гипермобильности, менее одной четверти при медиальном смещении — об избыточном натяжении медиальной поддерживающей связки. Описанная проба может дать ценную информацию о состоянии связочного аппарата, но при этом она относительно субъективна.

Читайте так же:  Если ноют суставы нужно убрать из пищи

При выполнении большинства проб больной лежит на спине, но важно также обследовать коленный сустав в положении больного на животе. В этом случае неподвижность таза и невозможность согнуть бедро делают возможной более точную оценку гибкости суставных структур при разгибании. Кроме того, легко можно выявить антеверсию бедренной кости вперед и ротацию большеберцовой кости. Уменьшение амплитуды внутренней ротации может быть ранним признаком артроза тазобедренного сустава, что иногда вызывает и боль в колене.

Лучевая диагностика [ править | править код ]

Первичное обследование бедренно-надколенникового сочленения включает рентгенографию в прямой и боковой проекциях в положении стоя. На рентгенограмме в прямой проекции можно обнаружить значительный подвывих, перелом или деформацию надколенника. Прежде чем судить о наличии подвывиха, надо убедиться, что это не ошибка укладки. Боковая рентгенограмма также может дать ценную информацию. Прежде всего она позволяет получить представление о глубине и рельефе межмышелковой борозды. Центр ее соответствует самой задней линии, и суставные поверхности латерального и медиального мыщелков можно различить по отдельности. По этим точкам измеряют глубину борозды и выявляют дисплазию. По боковой рентгенограмме можно определить высокое или низкое стояние надколенника, рассчитать отношение длины связки надколенника к диагонали надколенника. В норме это отношение составляет 0,8— 1,0; большие значения свидетельствуют о высоком стоянии надколенника, меньшие — о низком.

Лечение [ править | править код ]

Консервативное лечение [ править | править код ]

Лечение в основном консервативное. После оценки с помощью статических проб силы четырехглавой мышцы подбирают подходящую схему реабилитации. Цель реабилитации — возвращение к приемлемому уровню соревновательной активности за счет устранения воспаления, восстановления амплитуды движений, а также силы, выносливости и гибкости мышц. Силу и выносливость четырехглавой мышцы лучше всего тренировать статическими упражнениями на разгибание с небольшой амплитудой при сгибании коленного сустава на 0—30° (то есть при наименьшем соприкосновении надколенника и бедренной кости). Упражнения направлены на восстановление баланса мышц-разгибателей, особое внимание следует уделять косой части медиальной широкой мышцы бедра. Для дополнительной стабилизации надколенника можно использовать ортопедические аппараты или бандажи, но необходимо, чтобы больной осознавал необходимость их ношения. Ортезы также улучшают архитектонику нижней конечности, особенно у больных с тенденцией к Х-образному искривлению ног, усугубляющему нестабильность надколенника. Продуманное консервативное лечение эффективно в большинстве случаев, однако при сохранении симптомов, нарушающих функцию конечности, без хирургического вмешательства часто не обойтись.

Хирургическое лечение [ править | править код ]

Как и при других заболеваниях бедренно-надколенникового сочленения, сопровождающихся болью в переднем отделе коленного сустава, перед операцией проводят артроскопию через верхнемедиальный доступ, позволяющий оценить работу бедренно-надколенникового сочленения во всех фазах движения. При практически полном разгибании можно увидеть наклон надколенника. Кроме того, регистрируют перемещение надколенника при пассивном сгибании и разгибании сустава. В норме латеральная фасетка прилежит к надколенниковой поверхности при сгибании колена на 20—25°, а срединный край надколенника — при сгибании на 35—40°. При максимальном прилегании надколенника к бедренной кости отмечают, не выступает ли его наружный край. Этот признак, как и данные осмотра и рентгенологические симптомы подвывиха, влияет на выбор тактики хирургического лечения.

Артроскопическую мобилизацию наружного края проводят при наклоне надколенника без подвывиха. Для полноценной мобилизации рассекают всю латеральную поддерживающую связку, косую часть широкой латеральной мышцы и листальные волокна, соединяющие надколенник с большеберцовой костью. Некоторые авторы рекомендуют полное рассечение широкой латеральной мышцы бедра, что, однако, нежелательно во избежание ретракции и атрофии, нарушающих сбалансированную тягу четырехглавой мышцы. В отсутствие признаков наклона надколенника мобилизация наружного края не показана, так как может привести к медиальному подвывиху. Самым частым осложнением операции является гемартроз, затрудняющий реабилитацию. Избежать этого можно, оценивая мобилизацию перед ушиванием раны после снятия кровоостанавливающих зажимов и лигатур.

Хирургическое лечение часто показано больным с подвывихом надколенника при неудаче консервативной терапии. Описано множество способов репозиции, при этом выбор определяется типом подвывиха. Вмешательства проводят как на проксимальных, так и на дистальных элементах связочного аппарата. Первые касаются структур, обеспечивающих работу сустава при разгибании, и включают ушивание внахлест медиальной части капсулы, усиление медиальной широкой мышцы бедра и ее косой части. Целью любой из этих операций является восстановление центрального положения надколенника на поверхности бедренной кости и улучшение конгруэнтности суставных поверхностей во всех фазах движения. Многим больным с латеральным подвывихом показаны вмешательства на дистальной части сустава, например переднемедиальный перенос бугристости большеберцовой кости. Смещение бугристости внутрь обычно приводит в норму угол 0, в то время как перенос вперед разгружает бедренно-большеберцовое сочленение и позволяет предотвратить дегенеративные изменения, наблюдаемые при изолированном смещении бугристости внутрь. Операцию проводят под контролем артроскопа для оценки взаиморасположения элементов сустава и во избежание недостаточной или избыточной коррекции.

Целесообразность хирургического лечения вывихов надколенника спорна. Обычно к нему прибегают только после неудачного консервативного лечения, но и после операции риск повторного вывиха составляет 15—44%. Недавние исследования показали, что вероятность рецидива после хирургического лечения меньше у молодых спортсменов при проведении операции сразу после травмы. Вмешательство состоит в открытом восстановлении медиальной бедренно-надколенниковой связки, но могут потребоваться и дополнительные меры. Перед операцией для оценки взаиморасположения суставных поверхностей и выявления костно-хрящевых повреждений, часто сопровождающих вывих надколенника, следует выполнить артроскопию. В отдаленные сроки для устранения вывиха надколенника используют вмешательства, описанные ранее.

Прогноз и возвращение к спорту [ править | править код ]

Прогноз в большинстве случаев наклона или подвывиха надколенника благоприятный. Независимо от тактики лечения возвращение к спортивным занятиям возможно после восстановления подвижности, стабильности и силы пораженной нижней конечности. Интенсивность тренировок следует увеличивать постепенно. Реабилитационный курс подбирают в соответствии с проведенной операцией. На время заживления мягких тканей и кости необходим покой. Используют описанную выше четырехэтапную схему реабилитации. По ее окончании больной должен выполнять упражнения для своего вида спорта без значительной боли, функциональных ограничений или возобновления симптомов.

Видео (кликните для воспроизведения).

Источник: http://sportwiki.to/%D0%9F%D0%BE%D0%B4%D0%B2%D1%8B%D0%B2%D0%B8%D1%85_%D0%B8_%D0%B2%D1%8B%D0%B2%D0%B8%D1%85_%D0%BD%D0%B0%D0%B4%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%B0

Подвывих коленного сустава операция
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here