Инфекция прииндопротезировании коленного сустава

Предлагаем ознакомиться со всеми ответами на вопросы по теме: "Инфекция прииндопротезировании коленного сустава". Здесь полностью освещена тема, а также приводятся комментарии специалистов и выводы.

Инфекция прииндопротезировании коленного сустава

По данным A.T.Mangram et al. в США инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) составляет 14–16 % от всей структуры нозокомиальной инфекции. Там же приводятся данные о том, что инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) осложняет до 30 % операций на суставах с использованием имплантов [6-8].

По данным Hanssen, Thornhil, частота выявления парапротезной инфекции для коленного су­става составляет 1,6–2,5% [10].

В России нозокомиальная инфекция развивается в среднем у 5-10 % больных, находящихся в стационарах. По данным официальной статистки, ежегодно регистрируется от 50 до 60 тыс. случаев инфекционных осложнений [2, 5, 9].

Среди всех инфекционных осложнений, развивающихся у хирургических пациентов, на долю инфекций ИОХВ приходиться около 40%, две трети из них связаны с областью операционного разреза и одна треть затрагивает орган или полость [3].

По данным Ефименко Н.А. с соавт. «инфекция области хирургического вмешательства» (ИОХВ) – осложнение, развивающееся как в области разреза, так и в органах и тканях, подвергающихся ятрогенному воздействию в ходе оперативного вмешательства [1].

Условия, способствующие возникновению ИОХВ: несвоевременное выявление и неадекватное лечение хронических воспалительных процессов, наличие инородного тела, нестабильность имплантата, ишемия тканей в области имплантата (рубцовые изменения мягких тканей, внутриканальный дефект костной ткани и костного мозга и т.д.), а также снижение бактерицидных свойств тканевой жидкости ложа имплантата [4].

К факторам, обуславливающие сложность лечения парапротезной инфекции, мы относим следующие: снижение реактивности организма пациента вследствие хронической интоксикации, предшествующих операций и многократной антибактериальной терапии; толерантность микрофлоры (биопленки) к большинству применяемых антибактериальных препаратов; невозможность создания необходимой терапевтической концентрации антибиотиков в зоне гнойного поражения из-за нарушения кровоснабжения области имплантата, вынужденная высокая травматичность оперативного вмешательства из-за локализации и распространенности гнойного процесса; сложность обеспечения условий стабильной фиксации конечности после удаления имплантата и имеющиеся после удаления имплантата дефекты суставных концов приводят к выраженному нарушению опороспособности и стойкой утрате функции конечности.

Цель исследования: проанализировать результаты лечения пациентов с парапротезной инфекцией коленного сустава, находившиеся в НИИТО с 2010 по 2014 годы.

В своей работе мы пользуемся классификацией ИОХВ при эндопротезировании, разработанной в Новосибирском НИИТО:

1. По возбудителю (этиологический фактор):

· Стафилококковая ( MRSA, MSSA, MSSE, NRSE)

· Энтерококковая ( VSE, VRE и т.д.)

2. По срокам возникновения:

· ранние острые (до 3 месяцев)

· поздние острые (3-12 месяцев)

· хронические (3-12 месяцев)

3. По форме клинических проявлений:

· латентный (положительные результаты бактериологических посевов)

Источник: http://science-education.ru/ru/article/view?id=23231

Консервативное лечение параэндопротезной инфекции коленного сустава

Проблема парапротезной инфекции остается одной из ключевых в травматологии. Чуть ли не каждая третья операция на сочленениях с использованием искусственного сустава осложняется инфекцией, которая может появиться даже спустя длительное время после вмешательства. Отсутствие своевременного лечения чревато серьезными последствиями – образование свищей с периодическим гнойным отделяемым, дисфункцией сустава, в дальнейшем инвалидностью.

В настоящее время нет консенсуса в отношении метода первоначального лечения при инфекции протеза. Существует два основных варианта терапии: консервативное и хирургическое. Наиболее часто встречаемая терапевтическая схема включает в себя три основных компонента: консервативное лечение, дебридмент/ синовэктомию/промывание и замену протезов. С этой концепцией согласно большинство хирургов. По поводу технологий, способных восстановить функциональность сустава, убрать боль и свести риски рецидива инфекции, все еще ведутся активные дискуссии. И сегодня существует разнообразный выбор технологий и вариантов лечения.

При выборе схемы лечения врач учитывает физическое и психическое состояние пациента, его возраст, состояние мягких тканей в области операции, вид инфекции, чувствительность к антибиотикам, положение компонентов эндопротеза, длительность воспаления. Важен настрой больного и сила его мотивации. Помимо ревизии с сохранением эндопротеза хирурги прибегают к ревизии с проведением реэндопротезирования в разных вариантах.

Главной целью лечения является сохранить эндопротез или установить его повторно с сохранением функций и без осложнений. В этой статье мы остановимся на консервативных методах лечения парапротезного инфицирования, выясним реально ли обойтись без операции при инфекции и будет ли такое лечение результативно?

Показания для консервативной терапии

Примерно у каждого четвертого пациента существует возможность сохранить первичный протез. Сохранение протеза является неплохой альтернативой ревизионному протезированию, с хорошими шансами на успех при соблюдении следующих условий:

  • речь идет о ранней инфекции;
  • все еще нет образования свищей;
  • клинически и рентгенологически не подтверждается ослабления протеза, он функционален;
  • отсутствуют признаки ишемии дистальных концов ноги;
  • отсутствие воспаления в мышцах, окружающих имплантат;
  • высокая чувствительность микробов к антибиотикам;

При этом, терапия с использованием единственно и исключительно антибиотиков, должна иметь место только для лечения неоперабельных пациентов. Однако, в этих случаях наблюдаются низкие показатели эффективности лечения.

Методы консервативной терапии при парапротезной инфекции

При консервативном варианте предпринимается попытка контролировать инфекционное заболевание в стационарных условиях с помощью следующих методов.

Суставу необходимо обеспечить покой. Ортопедический охранительный режим сокращает до минимума нагрузку на сочленение особенно в первое время. В положении «лежа» рекомендуется возвышенное положение ноги, а между ногами помещают подушку, чтобы ноги не скрещивались.

Читайте так же:  Артрозо артрит коленного сустава лечение народными средствами

Прежде всего показана локальная гипотермия. Охлаждение льдом (с перерывами, чтобы не допустить переохлаждение) сочетается с рядом физиотерапевтических лечебных процедур в соответствии с существующей ситуацией, например:

  • обработка сустава ультразвуком;
  • ударно-волновая терапия
  • лазеротерапия;
  • магнитно-резонансная терапия- MBST
  • фонофорез;

Для больного подбирается персональная схема воздействия, которая иногда предполагает комбинацию нескольких физиотерапевтических методик на проблемную зону. При правильном сочетании сеансов активируется обмен веществ, улучшается гемодинамика, воспаление минимизируется, а боль становится меньше уже после первых процедур.

Врач назначает препараты, которые подавляют инфекцию. Антибактериальная терапия проводится с учетом бактериологического исследования. Антибиотики обычно применяются перорально в течение шести недель. К лечению присоединяется местное промывание раны (свища) растворами антисептиков и регулярные санационные перевязки.

Иммуномодуляторы назначаются по строгим показаниям, данная терапия проходит под тщательным врачебным и лабораторным контролем. Грамотно назначенная иммунокоррекция значительно повышает шансы на успех.

  1. Пункция коленного сустава.

Ранняя пункция коленного сустава служит как диагностическим, так и терапевтическим целям, она не только снимает существующее капсулярное напряжение и, таким образом, облегчает боль, но также уменьшает количество микроорганизмов, особенно когда выполняется промывание сустава физиологическим раствором (раствором Рингера) через пункционную канюлю.

Несмотря на назначенный щадящий ортопедический режим, полностью исключить работу сочленения нельзя. Упражнения первое время могут быть самыми элементарными – двигать стопами в разные стороны, сжимать и разжимать пальцы стоп, напрягать мышцы ног, в дальнейшем их диапазон расширяется. Нельзя забывать о важности дыхательных упражнений и упражнений для рук (сжимать кисти в кулак, поднимать и опускать руки, пользоваться экспандером).

ЛФК проводится для улучшения состояния сустава и стабилизации суставной мускулатуры, а также, для сохранения или восстановления подвижности ноги. Упражнения активизируют кровоток и борются с застойными явлениями в сосудах. Самостоятельно выбирать упражнения нельзя, решать, какое из них полезно для ноги пациент не может. Все движения ногой, которые выполняются больным, надо согласовывать с лечащим врачом и первые упражнения проводить под контролем инструктора по ЛФК. Любое упражнение начинается со здоровой ноги, амплитуда будет постепенно расширяться, а само движение должно быть медленным и плавным.

Контроль консервативной терапии

При консервативной терапии параметры инфекции контролируются клинически и с помощью лабораторных исследований, сначала с интервалом в один день, а затем (в амбулаторных условиях) осуществляется регулярный еженедельный и ежемесячный контроль. При изолированной консервативной терапии наблюдается высокий процент рецидивов.

При обнаружении – с помощью пункции коленного сустава или мазка – доказательств наличия высоковирулентных возбудителей инфекции, таких, как например MRSA (резистентный к метициллину золотистый стафилококк), пациент до начала санации инфекции должен быть проинформирован о том, что (как показывает опыт), в этом случае следует ожидать более плохих – c клинической точки зрения – результатов и более длительной продолжительности лечения. При этом, также, является целесообразным немедленно удалить все компоненты протеза, с последующим дебридментом (удалением омертвевших/ некротизированных тканей) и многократным промыванием. В случае использования статического спейсера, удовлетворяющий требованиям резистентности антибиотик следует вводить в течение по меньшей мере шести недель. Только если будет получен отрицательный результат при бактериологическом исследовании материала пункции коленного сустава — желательно выполненной троекратно, то лишь тогда может быть принято окончательное решение о выборе метода лечения: посредством ревизии протеза или артродеза.

Также, в случае персистирующей инфекции и устойчивости возбудителей инфекции к проводимой терапии, необходимо — принимая во внимание состояние костей и мягких тканей — своевременно рассмотреть возможность ампутации, прежде чем септические осложнения поставят под угрозу жизнь пациента.

Заключение

Не все врачи одинаково лояльно относятся к консервативному лечению парапротезной инфекции. Некоторые специалисты считают, что терапевтические назначения могут только ухудшить результат и усугубить течение патологии. Процесс может трансформироваться в остеомиелит с образованием некроза, с отторжением имплантата и неминуемой повторной операцией, которая будет проходить более тяжело, так как организм ослабнет. В некоторых случаях при выраженном гнойном очаге повторное эндопротезирование становится невозможным и человек становится инвалидом на всю жизнь. Поэтому многие врачи при появлении инфекции настаивают на повторном эндопротезировании в кратчайшие сроки с помощью промежуточного спайсера, который после санации очага удаляется и заменяется на новый эндопротез. Ревизия имплантата и его новая установка сохраняют функциональность сустава в большинстве случаев. Иногда приходится прибегать к постановке артродеза – обездвиживанию сустава, в этом случае функции ноги утрачиваются, но опора на ногу сохраняется и качество жизни остается приемлемым. В запущенных случаях приходится прибегать к терапии отчаяния – ампутации конечности.

Не стоит забывать, что для получения хорошего результата большая роль отводится не только высокой квалификации врача и отличному статусу выбранной клиники, но и активному участию самого пациента в процессе восстановления.

Источник: http://euromed.academy/endoprotezirovanie-sustavov/endoprotezirovanie-kolennogo-sustava/paraendoproteznaya-infektsiya-kolennogo-sustava-lechenie-bez-operatsii

Ревизия или повторная замена эндопротеза коленного сустава

К эндопротезированию суставов сегодня прибегают все чаще и чаще. Благодаря новым суставам люди избавляются от боли, возвращаются к активной жизни, забывают о мучавшей их проблеме. Но такой отличный эффект наступает не у всех пациентов. Несмотря на то, что современные имплантаты надежны и долговечны, к ревизии коленного сустава обращаются до 10% прооперированных по поводу эндопротеза. Во время вмешательства удаляют установленный имплантат и на его место ставят новый искусственный сустав.

Читайте так же:  Рак кости тазобедренного сустава

Почему возникают проблемы с эндопротезом?

Проблемы с первичным эндопротезированием возникают по разным причинам – от длительного эксплуатирования до нарушения ортопедического режима. Сегодня наибольшую опасность отторжения имплантата представляют изменения в конструкции и в самом материале эндопротеза. Другой серьезной причиной, требующей ревизии, является хирургическая инфекция. Показатели инфицирования после имплантации достигают по разным данным от одного до 12%. Наконец, эндопротез приходится менять в связи с его износом. Конструкция протеза из-за постоянной нагрузки на него, периодических неловких движений постепенно расшатывается, опять возникают нестерпимые боли и ограниченность движений. Пациент приходит к тому же состоянию, которое у него было до операции и испытывает те же проблемы.

Как избежать ревизии эндопротеза?

Ревизионные операции проходят труднее, они дольше длятся, что увеличивает риск осложнений, особенно инфекционных. Любая операция – это настоящий стресс для организма, часто психологическая проблема для самого пациента. Большие сложности возникают при дефиците костной массы, явлениях остеопороза и остеолиза. Во время операции необходимо восстановить баланс мягких тканей, заместить образовавшиеся дефекты, найти оптимальный вариант протеза. Это предъявляет большие требования к квалификации и опыту хирурга и специализации клиники. Надо, чтобы в отделении был предоставлен полный спектр моделей протезов и комплект необходимого инструментария.

Но при добросовестном подходе к выбору медицинского центра и врача можно вернуть работоспособность сустава даже поле ревизионного вмешательства и возвратиться к привычному образу жизни. Чтобы избежать преждевременной повторной операции надо:

  • обговорить с хирургом сроки эксплуатации протеза;
  • узнать долговечность материала, из которого он сделан;
  • не забыть рассказать о возможных аллергических реакциях, о контактном дерматите, если он есть;
  • подойти со всей серьезностью к выбору квалифицированного и опытного специалиста;
  • довериться только специализированной с современным оснащением ортопедической клинике;
  • заранее провести санацию всех хронических очагов инфекции (посетить стоматолога, отоларинголога);
  • избавиться от лишних килограммов;
  • придерживаться строго ортопедического режима в течение всей жизни, не подвергать ногу нагрузкам, избегать поднятия тяжести, исключить экстремальные виды спорта и т.д.

Показания к ревизионной операции

  1. Парапротезная инфекция с воспалительной реакцией.
  2. Подтвержденная рентгеном и клиникой асептическая нестабильность эндопротеза.
  3. Несостоятельность разгибательного аппарата.
  4. Механическое повреждение искусственного протеза, сдвиг его деталей в пространстве, нарушение механической конструкции.
  5. Рецидив злокачественных или доброкачественных новообразований.

Все эти проблемы требуют быстрого и адекватного решения. При этом необходимо учитывать многие факторы — причину ревизии, возраст и активность пациента, состояние кости и мягких тканей. Кроме того, существует достаточно большое количество противопоказаний, которые хирург принимает во внимание.

Противопоказания к замене эндопротеза

Есть противопоказания абсолютные (когда радикальное вмешательство запрещено) и относительные. В каждом конкретном случае решение принимает врач. Перед операцией необходимо обследоваться. Помимо стандартных анализов, больному назначают рентген колена (КТ, МРТ), развернутую коагулограмму, рентгенденситометрию, ЭхоКГ (по показаниям) и др. Тщательное обследование и детальный сбор анамнеза помогут выбрать оптимальную тактику вмешательства.

Опрос и сбор данных перед ревизионным вмешательством

В случае ревизионного протезирования у пациента выясняются следующие вопросы:

  1. Дата имплантации.
  2. Тип протеза (поверхностная замена, ротационный протез с осевой стабилизацией, шарнирный протез с осевой стабилизацией.
  3. Период времени между инфекцией и ревизионным протезированием.
  4. Причина эксплантации этого протеза (асептическое ослабление, септическое ослабление, инфекция, перепротезный перелом).
  5. Количество дебридментов (удаления омертвевших/некротизированных тканей), промываний/ дренирований и синовэктомий.
  6. Дальнейшее лечение с помощью спейсера с использованием пластмассы Палакос [Palacos], включая данные о периоде времени.
  7. Использование антибиотикосодержащих цепей.
  8. Применение временного фиксатора.
  9. Как долго длился период восстановления и были ли осложнения.

Источник: http://euromed.academy/endoprotezirovanie-sustavov/endoprotezirovanie-kolennogo-sustava/reviziya-endoproteza-kolennogo-sustava

Парапротезная инфекция

Парапротезная инфекция – это инфекционный процесс в области сустава, возникающий после эндопротезирования и патогенетически связанный с наличием имплантата. Проявляется локальными признаками воспаления: отеком, болезненностью, местной гиперемией и гипертермией, нарушением функции конечности в сочетании с симптомами общей интоксикации. Нередко протекает со стертой клинической симптоматикой. Диагностируется с учетом анамнеза, лабораторных анализов, рентгенологических методик, МРТ, УЗИ. В зависимости от вида параэндопротезной инфекции выполняются ревизии с сохранением эндопротеза либо удаление имплантата с реэндопротезированием, артродезом, костно-мышечной пластикой.

МКБ-10

Общие сведения

Парапротезная инфекция – актуальная проблема современной травматологии и ортопедии. Последние десятилетия ознаменовались широким распространением эндопротезирования. Увеличилось не только общее количество операций, но и количество протезируемых суставов. Если раньше замене, в основном, подвергали тазобедренный сустав, то в наши дни рутинной практикой стало протезирование коленного, плечевого, других средних и мелких суставов конечностей. Соответственно, возросло число случаев развития инфекционного процесса в области оперативного вмешательства. Распространенность патологии при первичном эндопротезировании составляет 0,3-1%. Частота осложнения при повторной установке искусственного сустава, по различным данным, колеблется от 9 до 40%. В большинстве случаев осложнение возникает в первые два года после операции.

Видео (кликните для воспроизведения).

Причины

Непосредственной причиной парапротезной инфекции становятся болезнетворные бактерии, при этом существует определенная связь между типом возбудителя и видом протеза, обусловленная склонностью микробов к адгезии к тем или иным инородным материалам, находящимся в организме пациента. Так, в области металлических частей имплантата инфекция чаще вызывается золотистым стафилококком, в зоне полимерных – эпидермальным стафилококком. Наряду со стафилококковой флорой воспаление могут провоцировать стрептококки, кишечная палочка и некоторые другие микроорганизмы. Обстоятельствами, способствующими возникновению воспалительного процесса, считаются:

  • Особенности вмешательства. Установлено, что при длительности операции более 3 часов вероятность осложнения увеличивается, что связано с продолжительным контактом тканей с внешней средой, нарушениями кровообращения, локальными обменными расстройствами и общей реакцией организма на стресс. Большое значение имеют интраоперационные осложнения, технические трудности и значительная кровопотеря, усугубляющие действие перечисленных факторов.
  • Особенности установки эндопротеза. Риск развития инфекции в зоне искусственного сустава повышается при применении дополнительных биологических и синтетических материалов, нестабильности имплантата. В первом случае имеет значение реакция организма на наличие чужеродных элементов, во втором появляется постоянный источник травматизации окружающих тканей, создаются благоприятные условия для внедрения инфекционных агентов.
Читайте так же:  Деформирующий артроз межфаланговых суставов кистей

К числу особенностей организма пациента, способствующих появлению данного осложнения, относят пожилой возраст, наличие тяжелой соматической патологии и иммунные нарушения различного генеза. Негативную роль играет многократное или длительное применение антибиотиков перед операцией, обуславливающее устойчивость микроорганизмов к антибактериальной терапии, нарушение рекомендаций врача относительно режима активности и реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Патогенез

Парапротезная инфекция – разновидность имплантат-ассоциированной инфекции, которая возникает после эндопротезирования вследствие способности патогенных микробов к колонизации имплантатов. Бактерии, вызывающие это осложнение, обладают свойством формировать биофильмы (биологические пленки) на поверхностях чужеродных материалов в организме больного. Выделяют два механизма возникновения биопленок. Первый – неспецифическое взаимодействие непосредственно между поверхностью протеза и микроорганизмами за счет сил поверхностного натяжения, водородных связей, гидрофобности, электростатического поля и т. д.

Второй – контакт бактерий с белками, располагающимися на поверхности искусственной конструкции. После установки части эндопротеза очень быстро покрываются слоем белков, среди которых преобладают альбумины. При адгезии микробов к этим белкам формируются микроколонии. Вначале имплантат колонизируется аэробными микроорганизмами, в последующем в глубоких слоях биофильма создается благоприятная среда для развития анаэробной микрофлоры. При увеличении биопленки или под влиянием внешних воздействий ее части отрываются от поверхности имплантата, происходит диссеминация процесса. Исследование перечисленных механизмов позволило объяснить устойчивость инфекции и неэффективность консервативной терапии этого осложнения.

Классификация

Существует много вариантов классификации параэндопротезной инфекции, однако общепризнанная международная систематизация этого осложнения пока отсутствует. Обычно травматологи-ортопеды используют классификацию Ковентри-Фитцджеральда, в основе которой лежит временной период между операцией и манифестацией инфекционного процесса. Различают четыре типа парапротезной инфекции:

  • Острая послеоперационная. Признаки инфицирования определяются в течение месяца после вмешательства.
  • Поздняя хроническая. Осложнение диагностируется во временном промежутке от 1 месяца до 1 года с момента операции.
  • Острая гематогенная. Симптомы патологии возникают через 1 и более год после установки искусственного сустава.
  • Положительная интраоперационная культура. Характеризуется бессимптомным течением при выявлении бактерий в 2-х и более интраоперационных образцах ткани.

В российской клинической практике также применяют систематизацию инфекций в области хирургических вмешательств, разработанную сотрудниками Новосибирского НИИТО. Согласно этой классификации различают три вида послеоперационных инфекционных процессов: ранний острый (возникший в первые 3 месяца), поздний острый (развившийся в течение 3-12 месяцев), хронический (диагностированный спустя 1 год и более после операции). При постановке диагноза отмечают наличие или отсутствие нестабильности эндопротеза.

С учетом формы выделяют флегмоноподобную, свищевую, латентную и атипичную инфекции, с учетом глубины – поверхностную и глубокую. Несмотря на то, что поверхностная инфекция протекает без вовлечения эндопротеза (то есть, имеет другой патогенез), поражает только кожные покровы и подкожную клетчатку, поддается консервативной терапии, специалисты рассматривают ее в рамках параэндопротезной инфекции, поскольку такой подход позволяет учесть все возможные варианты инфекционных осложнений эндопротезирования.

Симптомы парапротезной инфекции

Проявления патологии зависят от времени возникновения и глубины процесса. Поверхностная инфекция развивается в период восстановления после операции, сопровождается воспалением мягких тканей при интактности оперированного сустава. Характеризуется гиперемией, локальной припухлостью, повышением местной температуры, незначительными или умеренными болями, нарушением заживления раны, расхождением ее краев, наличием гнойного отделяемого. Возможно образование участков поверхностного некроза, формирование лигатурных свищей. Выраженность общей интоксикации определяется распространенностью поражения кожи и жировой клетчатки.

Глубокая парапротезная инфекция может манифестировать как в раннем послеоперационном периоде, так и спустя продолжительное время после вмешательства. Поражает мышцы и фасции. Проявляется отечностью мягких тканей, болью в проекции сустава, ограничением функции конечности, общими интоксикационными симптомами: повышением температуры тела до 38 °С и выше, ознобами, слабостью, разбитостью, тахикардией, тахипноэ. Возможно сочетание глубокого и поверхностного процесса, рассматриваемое специалистами как разновидность глубокой инфекции. Из-за распространенности иммунологических нарушений в популяции патология часто протекает со сглаженной симптоматикой. Снижение иммунитета усугубляют переливания крови, лекарственная терапия и другие лечебные мероприятия, проводимые на пред- и послеоперационном этапе.

Осложнения

Наиболее частые осложнения параэндопротезной инфекции обусловлены распространением гнойного процесса. Наблюдается образование абсцессов и флегмон. Особенно опасны глубокие затеки в полость таза, иногда формирующиеся при поражении оперированного тазобедренного сустава. В тяжелых случаях возможно развитие сепсиса. При часто рецидивирующей патологии снижается или утрачивается трудоспособность, ухудшается качество жизни больных, персистирующий очаг инфекции оказывает негативное влияние на деятельность внутренних органов.

Диагностика

Диагноз обычно выставляют специалисты в области ортопедии, наблюдающие пациентов, перенесших эндопротезирование сустава. Из-за часто встречающихся стертых форм и неспецифичности результатов дополнительных методик распознавание парапротезной инфекции может представлять определенные затруднения. Программа обследования обычно включает следующие методы:

Читайте так же:  Перелом коленного сустава код по мкб 10

Лечение парапротезной инфекции

В случаях поверхностного инфекционного процесса тактика такая же, как при других инфицированных ранах. Осуществляется санация поверхностного гнойного очага на фоне антибиотикотерапии, операции на суставе не требуются. При глубокой инфекции тактика определяется типом патологии с учетом времени ее возникновения, наличием либо отсутствием нестабильности сустава, расположением и размером гнойных затеков, состоянием костей и мягких тканей, устойчивостью флоры к антибактериальным препаратам и некоторыми другими факторами. Лечение только хирургическое. Существуют следующие варианты вмешательств:

  • Ревизия с сохранением имплантата. Проводится при раннем инфицировании, сохранении стабильности сустава, незначительном поражении элементов эндопротеза. Сустав вскрывают, исследуют его поверхности. Инфицированные окружающие ткани иссекают, полиэтиленовый вкладыш заменяют (при необходимости – вместе с головкой протеза), рану ушивают, дренируют.
  • Ревизионное эндопротезирование. Рекомендуется при поздней хронической и иногда – острой гематогенной парапротезной инфекции, предполагает одно- двух- или трехэтапную замену имплантата. Чаще всего используют двухэтапное реэндопротезирование, на первом этапе выполняют ревизию раны, затем после курса антибиотикотерапии устанавливают новый протез. При трехэтапном вмешательстве на втором этапе производят костную пластику.
  • Артродез сустава. Показан при рецидивирующей инфекции, резистентности патогенной флоры к антибиотикам. Предусматривает удаление эндопротеза и наложение аппарата внешней фиксации для создания неподвижного соединения между концами костей.
  • Ампутация или экзартикуляция. Осуществляется редко, в качестве показаний рассматривается наличие упорно рецидивирующего очага инфекции, представляющего угрозу для жизни больного, при одновременной утрате функции конечности.

Прогноз и профилактика

Прогноз при параэндопротезной инфекции обычно достаточно благоприятный. При ревизии сустава выздоровления удается достичь у 18-83%, при реэндопротезировании – у 73-94%, при проведении артродеза – у 85% пациентов. После первых двух типов вмешательств подвижность сустава сохраняется, в последнем случае – полностью утрачивается при обеспечении опорной функции конечности. Профилактика заключается в тщательном учете показаний и противопоказаний к первичному эндопротезированию, соблюдении правил асептики и антисептики во время операции и перевязок, подборе оптимальной схемы антибиотикотерапии. Пациенту необходимо учитывать рекомендации врача при определении режима активности, проведении реабилитационных мероприятий.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/traumatology/prosthetic-joint-infection

Осложнения при эндопротезировании коленного сустава: цели работы, результаты и вывод.

Цель: Осложнения при эндопротезировании коленного сустава – изучение и анализ.

Материалы и методы: проанализированы результаты лечения 885 больных, перенесших эндопротезирование коленного сустава в период с 2003 по 2013 годы. Женщин было 684 (77,29%), мужчин – 201 (22,71%). Возрастной диапазон – от 19 до 82 лет, средний возраст – 61,68 лет.

Результаты: в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у 10 пациентов (1,13%) были зафиксированы осложнения: 1 (0,11%) – стойкая контрактура, 3 (0,34%) глубокое нагноение, 1 (0,11%) – асептическая нестабильность, 2 (0,23%) – стойкая артралгия, 3 (0,34%) нефатальная ТЭЛА. Венозные тромбоэмболические осложнения зафиксированы у 87 (9,83%) больных, геморрагические осложнения – у 18 (2,03%) пациентов.

Выводы: в ходе проведенного лечения пациентов удалось получить в течение первого года хорошие анатомические, рентгенологические и функциональные результаты у 96,38% пациентов.

Алабут Анна Владимировна

Алабут Анна Владимировна Заведующая отделением травматологии и ортопедии клиники РостГМУ, кандидат медицинских наук, доцент кафедры травматологии и ортопедии

Сикилинда Владимир Данилович

Сикилинда Владимир Данилович, Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета, Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов-ортопедов ЮФО

Несмотря на внедрение новых технологий, осложнения при эндопротезировании коленного сустава и неудовлетворительные результаты встречаются достаточно часто и составляют 3,3–13,2%. Частота развития инфекции области хирургического вмешательства при первичном эндопротезировании коленного сустава составляет от 0,5 до 3,5%, а при повторных операциях достигает от 3,2% и 5,6% [1, 2]. Частота таких осложнений как параартикулярная боль, асептическая нестабильность, контрактура может достигать 3-12% [3]. Частота тромбоза глубоких вен после эндопротезирования коленного сустава колеблется от 41 до 88 %, проксимальный тромбоз регистрируется у 5-22% больных, тромбоэмболия легочной артерии без тромбопрофилактики встречается у 1,5-10% пациентов, фатальные случаи ТЭЛА регистрируются у 0,1-1,7% пациентов [4, 5].

В 1982 году Mc Elwaine J.P. впервые сообщил о 7 случаях стрессовых переломов проксимального отдела бедренной кости через 3-16 месяцев после тотального эндопротезирования коленного сустава в группе из 500 прооперированных больных. В последующем, публикации по поводу стрессовых переломов стали носить регулярный характер [6, 7, 8]. По мнению авторов, стрессовые переломы полиэтиологичны. Имеет значение локальный и системный остеопороз, диагностируемый у пациентов, стероидная терапия, увеличение мышечной активности и давления не шейку бедренной кости у пациентов, ограничивающих подвижность до операции из-за резких болей. Имеет значение техника операции, когда при установке бедренного компонента ударные усилия передаются на шейку и приводят к микропереломам. При расширении двигательной активности переломы становятся завершенными.

Целью исследования явился анализ осложнений тотального эндопротезирования коленного сустава.

Материалы и методы анализирования осложнений.

Проанализированы результаты лечения 885 больных, перенесших эндопротезирование коленного сустава отделении травматологии и ортопедии ЮОМЦ, травматолого-ортопедическом отделении клиники РостГМУ и базах кафедры травматологии и ортопедии РостГМУ в период с 2003 по 2013 годы. Женщин было 684 (77,29%), мужчин – 201 (22,71%). Возрастной диапазон – от 19 до 82 лет, средний возраст – 61,68 лет.

В структуре больных преобладали пациенты с первичным – 665 (75,14%) и посттравматическим 160 (18,08%) артрозом III-IV стадии (по Kellgren I., LawrenceI., 1957), на втором месте пациенты с ревматоидным артритом – 48 (5,43%) человек, реже эндопротезирование требовалось по поводу хронического остеомиелита – 4 (0,45%), доброкачественных и злокачественных опухолей – 8 (0,90%) больных.

Читайте так же:  Лечебная физкультура при разрыве связок коленного сустава

С целью профилактики и выявления венозных тромбоэмболических осложнений через 7-10 дней после оперативного вмешательства больным выполняли триплексное исследование вен нижних конечностей. Диагностика остеопороза осуществлялась на основании оценки факторов риска остеопороза, остеоденситометрического исследования.

Рентгенологическую оценку результатов эндопротезирования коленного сустава выполняли по шкале E.C. Ewald (1989) в модификации О.А.Кудинова с соавторами (2005). Рентгенограмму выполняли в прямой и боковой проекции от тазобедренного до голеностопного сустава с центрацией на коленный сустав.

Осложнения при эндопротезировании коленного сустава: результаты и обсуждение.

В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у 10 пациентов (1,13%) были зафиксированы следующие осложнения при эндопротезировании коленного сустава, таблица. 1.

Видео (кликните для воспроизведения).

Характер осложнений после эндопротезирования коленного сустава

Вид осложнений
Стойкая контрактура оперированного сустава Глубокая инфекция Асептическая нестабильность Стойкая артралгия Нефатальная ТЭЛА

У одной пациентки в послеоперационном периоде развилась стойкая контрактура правого коленного сустава.

У трех больных была зафиксирована глубокая инфекция. У одного больного развилась параэндопротезная острая послеоперационная инфекция по Coventry-Fitzgerald. У второго больного экзогенная острая послеоперационная инфекция. У третьего больного поздняя хроническая инфекция. У всех пациентов санация послеоперационной раны и попытки сохранить эндопротез оказались безуспешными, было выполнено удаление металлоконструкции.

У одной пациентки 72 лет на фоне прогрессирование остеопороза произошел лизис кости вокруг большеберцового компонента, в результате чего развилась асептическая нестабильность эндопротеза. Больной было выполнено ревизионное эндопротезирование.

У двух пациентов наблюдалась стойкая артралгия коленного сустава без признаков асептического расшатывания и конфликта надколенника. Обоим пациентам была выполнена ревизия полости коленного сустава с релизом тканей, в одном случае посредством артротомии, во втором – артроскопически.

У 1 пациентки 68 лет, через 10 месяцев после эндопротезирования коленного сустава на фоне постменопаузального остеопороза произошел перелом проксимального отдела бедренной кости на стороне операции.

Венозные тромбоэмболические осложнения. У 12 (1,36%) пациентов выявлены флотирующие тромбы в берцово-подколенном сегменте, у 7 (0,79%) произошел тромбоз бедренной вены. Всем пациентам потребовалась экстренная операция. Были выполнены тромбэктомия, пликация поверхностной бедренной вены. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии развилась у трех (0,34%) больных в первые шести суток после операции. Своевременная интенсивная терапия позволила избежать фатальных осложнений. У 24 (2,71%) больных клинически значимый тромбоз глубоких вен развился в течение первого месяца после операции и потребовал госпитализации. Неэмболоопасный бессимптомный тромбоз глубоких вен голени диагностирован у 41 (4,63%) больных как случайная находка при контрольном ультразвуковом исследовании через 2,5-3 месяца после операции.

Все пациенты получали антикоагулянтную терапию согласно отраслевому стандарту. На фоне антикоагулянтной терапии у 18 (2,03%) пациентов развились геморрагические осложнения. У трех пациентов (0,34%) были диагностированы большие кровотечения из желудочно-кишечного тракта.

В предоперационном периоде при выполнении видеогастродуоденоскопии язв и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов выявлено не было. В послеоперационном периоде на 4-5 сутки на фоне антикоагулянтной терапии у пациентов развилась острая стрессовая язва антрального отдела желудка с массивным желудочно-кишечным кровотечением, меленой, рвотой «кофейной гушей», Снижение уровня гемоглобина у пациентов произошло ниже 75 г/л, что потребовало трансфузии препаратов донорской крови.

У 15 (1,69%) пациентов развились малые кровотечения: у одного (0,11%) – из геморроидальных узлов, у 4 (0,45%) – маточные кровотечения, у 7 (0,79%) – носовое кровотечение, у трех (0,34%) пациентов развился гемартроз. У 1 пациента на фоне длительной антикоагулянтной терапии после эндопротезирования и по поводу хронической сердечной недостаточности развился рецидивирующий гемартроз, потребовавший артроскопической абляции (рис. 2).

Рис. 2. Гематома и гемартроз у пациента после эндопротезирования коленного сустава на фоне длительной антикоагулянтной терапии

Осложнения при эндопротезировании коленного сустава требуют тщательной корректировки.

Прогнозирование, медикаментозная и немедикаментозная профилактика инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства позволили получить минимальное количество 3 (0,34%) гнойно-септического осложнения.

Комплексная диагностика медикаментозная профилактика снижения минеральной плотности костной ткани и лечение остеопороза позволили снизить риски развития ранней нестабильности эндопротеза у пациентов перенесших артропластику.

Адекватная по дозам и длительности специфическая и неспецифическая профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, использование современных таблетированных антикоагулянтов позволили уменьшить риски развития тромбозов. Выполнение контрольного ультразвукового исследования вен нижних конечностей больным через 5-7 дней после операции эндопротезирования помогли избежать фатальных тромбоэмболий легочной артерии.

Продуманная комплексная терапия имеющихся у пациента коморбидных состояний позволила уменьшить количество осложнений, связанных с обострением сопутствующих заболеваний. Выбор хирургической тактики позволил снизить травматичность оперативного вмешательства, получить хорошие анатомические, рентгенологические и функциональные результаты у 96,38% пациентов.

Бесплатный Звонок из регионов:
8-800-555-96-03

Профессор Круглов Сергей Владимирович:
Доктор Медицинских наук, хирург высшей квалификационной категории,заслуженный врач РФ.

Подробнее…


Запись на прием ☎

Указ Президента РФ
Путина В.В.

Источник: http://vrach-profi.ru/o-nas/statya-oslozhneniya-pri-endoprotezirovanii-kolennogo-sustava/

Инфекция прииндопротезировании коленного сустава
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here